Titre original : Affiner les problèmes typiques, clarifier les normes opérationnelles

Les nouvelles réglementations sur le fonds d’assurance maladie tracent une ligne rouge contre la fraude (Interprétation des politiques)

Le fonds d’assurance maladie est l’« argent pour les soins médicaux » et l’« argent qui sauve des vies » du peuple. La sécurité du fonds d’assurance maladie est liée au développement sain et durable du système de sécurité médicale et aux intérêts vitaux du grand public. Les « Règles d’application détaillées du Règlement sur la supervision et l’administration de l’utilisation des fonds de sécurité médicale », entrées en vigueur en avril, prévoient des dispositions détaillées sur l’utilisation des fonds, la supervision et l’administration, ainsi que les responsabilités légales.

Établir des normes opérationnelles exécutables et responsables

« Le ‘Règlement sur la supervision et l’administration de l’utilisation des fonds de sécurité médicale’, entré en vigueur en mai 2021, a jeté les bases juridiques du renforcement de la supervision des fonds d’assurance maladie. Les travaux de supervision ont obtenu des résultats significatifs. Les départements d’assurance maladie à tous les niveaux ont récupéré environ 1 200 milliards de yuans de fonds d’assurance maladie par le biais de traitements d’accord, de sanctions administratives et d’autres moyens. La supervision intelligente a permis d’éviter des pertes de fonds de 9,5 milliards de yuans, renversant initialement la situation passive d’une supervision ‘trop clémente et laxiste’ des fonds d’assurance maladie. Cependant, les travaux de supervision font toujours face à certains défis. Les droits et responsabilités des différentes parties doivent être clarifiés davantage, l’identification des activités illégales doit être affinée, et les nouvelles situations découlant des réformes doivent être définies plus précisément. »

Concernant l’identification des activités illégales, l’intention subjective « dans le but de frauder le fonds d’assurance maladie » est difficile à prouver directement. Des concepts tels que « refuser de coopérer aux enquêtes » et « inciter autrui à se faire soigner ou à acheter des médicaments sous de fausses identités » nécessitent dans la mesure du possible des normes d’évaluation et des échelles d’application de la loi unifiées. Des cas récemment révélés, comme l’hospitalisation incitée et la fraude en chaîne pour obtenir des allocations de maternité, ont soulevé de nouvelles exigences pour l’identification des activités illégales.

Avec l’approfondissement des réformes des modes de paiement, des questions telles que la relation entre le montant des infractions et les pertes du fonds, l’identification des pertes dans le cadre du paiement par groupes de diagnostics (DRG) / forfaits de diagnostics-interventions (DIP), les méthodes de calcul et le calendrier nécessitent de toute urgence des réponses au niveau du système juridique. Certains établissements médicaux pratiquent le « surclassement » des groupes de maladies en modifiant les classifications des dossiers ou en gonflant la complexité des diagnostics. La manière d’identifier et de sanctionner de telles situations nécessite une clarification des bases au-delà des règles existantes. La base réglementaire pour les domaines moins couverts comme l’assurance dépendance, les allocations de maternité, l’aide médicale et les codes de traçabilité des médicaments et consommables nécessite également une clarification urgente.

« L’élaboration des règles d’application détaillées vise à fluidiser davantage le ‘dernier kilomètre’ de la supervision des fonds d’assurance maladie. » Ces règles transforment les dispositions cadres et de principe du règlement en normes opérationnelles exécutables et responsables, fournissant une base de système juridique plus opérationnelle pour les travaux de supervision des fonds.

Se concentrer sur la lutte contre des problèmes comme la revente de « médicaments recyclés »

Les activités illégales et non conformes impliquant les fonds d’assurance maladie sont diverses. Lesquelles constituent une infraction et lesquelles sont suspectées de fraude ? La nature diffère, déterminant la gravité des sanctions. Tracer une ligne rouge contre la fraude est d’une grande importance.

Les règles d’application détaillées affinent les problèmes typiques et saillants rencontrés lors de la supervision, fournissant une arme juridique plus puissante pour réprimer sévèrement la fraude.

L’accent est mis sur la lutte contre la fraude impliquant des méthodes comme « fournir un transport, réduire ou exonérer des frais, offrir des avantages ou donner des cadeaux comme du riz, de la farine et de l’huile ». Les règles stipulent que les établissements médicaux désignés qui incitent ou guident autrui à se faire soigner ou à acheter des médicaments sous de fausses identités par la persuasion, la publicité mensongère, des réductions ou exonérations de frais non conformes, ou en fournissant des biens (services) supplémentaires peuvent être identifiés comme commettant une fraude. Les individus qui, sachant que d’autres commettent une fraude, participent toujours à leurs activités illégales organisées et acceptent des cadeaux, des réductions/exonérations de frais ou des services supplémentaires peuvent être sanctionnés pour fraude.

L’accent est mis sur la lutte contre des problèmes comme la revente de « médicaments recyclés ». Les règles détaillées stipulent que les établissements médicaux désignés qui organisent l’achat de médicaments ou de consommables médicaux par autrui via une fraude à l’assurance maladie, puis les acquièrent et les revendent illégalement, peuvent être identifiés comme commettant une fraude.

Si les établissements médicaux désignés et leur personnel, sachant que d’autres se font soigner ou achètent des médicaments sous de fausses identités dans le but de frauder, fournissent malgré tout une assistance, cela peut être identifié comme une fraude. Lors de contrôles, des cas ont été découverts où des trafiquants de médicaments se rendaient dans un hôpital avec plus d’une dizaine de certificats de sécurité médicale pour obtenir des ordonnances, et le personnel médical coopérait directement sans vérifier aucune information d’identité ou document d’autorisation. Cela constitue une « assistance à autrui pour se faire soigner ou acheter des médicaments sous de fausses identités » et peut être identifié comme une fraude.

Concernant les fraudeurs professionnels comme les trafiquants de médicaments, les règles détaillées stipulent que les individus qui acquièrent et revendent à long terme ou à de multiples reprises des médicaments d’assurance maladie auprès de/à des interlocuteurs non spécifiques peuvent être considérés comme ayant l’intention de frauder le fonds d’assurance maladie et être sanctionnés pour fraude.