Título original: Perfeccionando problemas típicos, aclarando estándares operativos

Las nuevas regulaciones del fondo de seguro médico trazan una línea roja contra el fraude (Interpretación de políticas)

El fondo de seguro médico es el «dinero para tratamiento médico» y el «dinero que salva vidas» del pueblo. La seguridad del fondo de seguro médico está relacionada con el desarrollo saludable y sostenible del sistema de seguridad médica y con los intereses vitales del público en general. Las «Reglas de Implementación Detalladas para los Reglamentos sobre la Supervisión y Administración del Uso de los Fondos de Seguridad Médica», que entraron en vigor en abril, establecen disposiciones detalladas sobre el uso de los fondos, la supervisión y administración, y las responsabilidades legales.

Estableciendo estándares operativos ejecutables y responsables

«Los ‘Reglamentos sobre la Supervisión y Administración del Uso de los Fondos de Seguridad Médica’, que entraron en vigor en mayo de 2021, sentaron la base legal para fortalecer la supervisión de los fondos de seguro médico. El trabajo de supervisión ha logrado resultados significativos. Los departamentos de seguro médico a todos los niveles han recuperado aproximadamente 1,2 billones de yuanes en fondos de seguro médico mediante el manejo de acuerdos, sanciones administrativas y otros medios. La supervisión inteligente ha prevenido pérdidas de fondos por 9.500 millones de yuanes, revirtiendo inicialmente la situación pasiva de una supervisión ‘laxa y blanda’ de los fondos de seguro médico. Sin embargo, el trabajo de supervisión aún enfrenta algunos desafíos. Los derechos y responsabilidades de las diversas partes necesitan mayor clarificación, la identificación de actividades ilegales necesita mayor refinamiento, y las nuevas situaciones que surgen de las reformas necesitan mayor definición.»

En cuanto a la identificación de actividades ilegales, la intención subjetiva de «con el propósito de defraudar el fondo de seguro médico» es difícil de evidenciar directamente. Conceptos como «negarse a cooperar con las investigaciones» e «inducir a otros a buscar tratamiento médico o comprar medicamentos bajo identidades falsas» requieren, en la medida de lo posible, estándares de evaluación y escalas de aplicación de la ley unificados. Casos expuestos recientemente, como la inducción a hospitalización y el fraude de cadena completa para obtener subsidios de maternidad, han planteado nuevos requisitos para identificar actividades ilegales.

Con la profundización de las reformas en los métodos de pago, cuestiones como la relación entre el monto de la violación y las pérdidas del fondo, la identificación de pérdidas bajo el pago por GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) / DIP (Paquete Diagnóstico-Intervención), los métodos de cálculo y el momento, requieren urgentemente respuestas a nivel del sistema legal. Algunas instituciones médicas participan en la «sobrecodificación» de grupos de enfermedades alterando las clasificaciones de casos o inflando la complejidad del diagnóstico. Cómo identificar y sancionar tales situaciones requiere una mayor clarificación de la base más allá de las reglas existentes. La base regulatoria para áreas débiles como el seguro de cuidado a largo plazo, los subsidios de maternidad, la asistencia médica y los códigos de trazabilidad de medicamentos y consumibles también necesita urgentemente clarificación.

«La formulación de las reglas de implementación detalladas es para allanar aún más la ‘última milla’ de la supervisión del fondo de seguro médico.» Las reglas de implementación detalladas transforman las disposiciones marco y de principios de los reglamentos en estándares operativos ejecutables y responsables, proporcionando una base de sistema legal más operable para el trabajo de supervisión de fondos.

Enfocándose en combatir problemas como la reventa de ‘medicamentos reciclados’

Las actividades ilegales y violatorias que involucran fondos de seguro médico son diversas. ¿Cuáles constituyen una violación y cuáles son sospechosas de fraude? La naturaleza difiere, determinando la severidad de las sanciones. Trazar una línea roja contra el fraude es de gran importancia.

Las reglas de implementación detalladas refinan problemas típicos y prominentes encontrados en la supervisión, proporcionando un arma legal más poderosa para reprimir severamente el fraude.

Enfóquese en combatir el fraude que involucra métodos como «proporcionar transporte, reducir o eximir tarifas, ofrecer beneficios o dar regalos como arroz, harina y aceite». Las reglas estipulan que las instituciones médicas designadas que inducen o guían a otros a buscar tratamiento médico o comprar medicamentos bajo identidades falsas mediante persuasión, publicidad falsa, reducciones o exenciones de tarifas violatorias, o proporcionando propiedad (servicios) adicional, pueden ser identificadas como cometiendo fraude. Las personas que, sabiendo que otros están cometiendo fraude, aún participan en sus actividades ilegales organizadas y aceptan regalos, reducciones/exenciones de tarifas o servicios adicionales, pueden ser sancionadas por fraude.

Enfóquese en combatir problemas como la reventa de «medicamentos reciclados». Las reglas detalladas estipulan que las instituciones médicas designadas que organizan a otros para comprar medicamentos o consumibles médicos mediante fraude de seguro médico y luego los adquieren y revenden ilegalmente, pueden ser identificadas como cometiendo fraude.

Si las instituciones médicas designadas y su personal saben que otros buscan tratamiento médico o compran medicamentos bajo identidades falsas con el propósito de fraude y aún así brindan asistencia, puede identificarse como fraude. En la supervisión, se han encontrado casos donde traficantes de medicamentos fueron a un hospital con más de una decena de certificados de seguridad médica para obtener recetas, y el personal médico cooperó directamente sin verificar ninguna información de identidad o documentos de autorización. Esto constituye «ayudar a otros a buscar tratamiento médico o comprar medicamentos bajo identidades falsas» y puede identificarse como fraude.

En cuanto a estafadores profesionales como traficantes de medicamentos, las reglas detalladas estipulan que las personas que a largo plazo o en múltiples ocasiones adquieren y revenden medicamentos de seguro médico a/de contrapartes no específicas pueden considerarse con el propósito de defraudar el fondo de seguro médico.