Оригинальное название: Уточнение типовых вопросов, прояснение операционных стандартов

Новые правила Фонда медицинского страхования проводят четкую границу в борьбе с мошенничеством (Объяснение политики)

Фонд медицинского страхования — это «деньги на лечение» и «спасительные деньги» народа. Безопасность фонда медицинского страхования связана со здоровым и устойчивым развитием системы медицинского обеспечения и жизненно важными интересами широких слоев населения. «Правила детальной реализации Положения о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования», вступившие в силу в апреле, содержат подробные положения об использовании средств, надзоре, управлении и юридической ответственности.

Установление исполнимых и подотчетных операционных стандартов

«Положение о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования», вступившее в силу в мае 2021 года, заложило правовую основу для усиления надзора за фондами медицинского страхования. Надзорная работа достигла значительных результатов. Медицинские страховые органы всех уровней вернули в фонды медицинского страхования около 1,2 триллиона юаней посредством согласительных процедур, административных наказаний и других мер. Интеллектуальный надзор предотвратил потерю средств на 9,5 миллиардов юаней, что позволило переломить ситуацию с недостаточно строгим надзором. Однако в надзорной работе по-прежнему существуют некоторые задачи. Права и обязанности различных сторон требуют дальнейшего разъяснения, идентификация нарушений нуждается в дополнительной детализации, а новые ситуации, возникающие в результате реформ, требуют дальнейшего определения».

Что касается идентификации нарушений, субъективное намерение «с целью мошенничества с фондом медицинского страхования» сложно доказать напрямую. Такие понятия, как «отказ от сотрудничества с расследованием» и «склонение других к получению медицинской помощи или покупке лекарств по поддельным удостоверениям личности», требуют по возможности единых стандартов оценки и масштабов правоприменения. Недавно раскрытые случаи, такие как склонение к госпитализации и мошенничество в цепочке поставок для получения пособий по беременности и родам, выдвинули новые требования к идентификации нарушений.

С углублением реформ способов оплаты такие вопросы, как связь между суммами нарушений и потерями фонда, идентификация потерь при оплате по DRG (Диагностически связанным группам) / DIP (Пакету диагнозов и вмешательств), методы расчета и сроки, настоятельно требуют ответов на уровне правовой системы. Некоторые медицинские учреждения занимаются «завышением» групп заболеваний путем изменения классификации случаев или преувеличения сложности диагноза. Как выявлять и наказывать такие ситуации, требует дальнейшего прояснения основы помимо существующих правил. Нормативная база для таких уязвимых областей, как страхование долгосрочного ухода, пособия по беременности и родам, медицинская помощь и коды прослеживаемости лекарств и расходных материалов, также настоятельно нуждается в разъяснении.

«Разработка правил детальной реализации направлена на дальнейшее устранение «последней мили» в надзоре за фондами медицинского страхования». Правила детальной реализации преобразуют рамки и принципиальные положения Положения в исполнимые и подотчетные операционные стандарты, обеспечивая более оперативную правовую основу для работы по надзору за фондами.

Фокус на борьбе с такими проблемами, как перепродажа «возвращенных лекарств»

Незаконная и противоправная деятельность, связанная с фондами медицинского страхования, разнообразна. Какие действия составляют нарушение, а какие подозреваются в мошенничестве? Характер различен, что определяет строгость наказаний. Проведение четкой границы против мошенничества имеет большое значение.

Правила детальной реализации уточняют типичные проблемы, с которыми сталкиваются при надзоре, предоставляя более мощный правовой инструмент для решительной борьбы с мошенничеством.

Особое внимание уделяется борьбе с мошенничеством, связанным с такими методами, как «предоставление транспорта, снижение или отмена платы, предложение льгот или подарков, таких как рис, мука и масло». Правила предусматривают, что назначенные медицинские учреждения, которые склоняют или направляют других на получение медицинской помощи или покупку лекарств по поддельным удостоверениям личности путем убеждения, ложной рекламы, незаконного снижения или отмены платы или предоставления дополнительного имущества (услуг), могут быть признаны совершившими мошенничество. Лица, которые, зная, что другие совершают мошенничество, все же участвуют в их организованной незаконной деятельности и принимают подарки, снижение/отмену платы или дополнительные услуги, могут быть наказаны за мошенничество.

Особое внимание уделяется борьбе с такими проблемами, как перепродажа «возвращенных лекарств». Детальные правила предусматривают, что назначенные медицинские учреждения, которые организуют покупку лекарств или медицинских расходных материалов другими лицами посредством мошенничества с медицинским страхованием, а затем незаконно приобретают и перепродают их, могут быть признаны совершившими мошенничество.

Если назначенные медицинские учреждения и их сотрудники, зная, что другие лица получают медицинскую помощь или покупают лекарства по поддельным удостоверениям личности с целью мошенничества, все же оказывают помощь, это может быть признано мошенничеством. При надзоре были обнаружены случаи, когда торговцы лекарствами приходили в больницу с более чем десятком сертификатов медицинского страхования для получения рецептов, а медицинский персонал напрямую сотрудничал, не проверяя никакой информации об удостоверении личности или разрешительных документов. Это составляет «помощь другим в получении медицинской помощи или покупке лекарств по поддельным удостоверениям личности» и может быть признано мошенничеством.

Что касается профессиональных мошенников, таких как торговцы лекарствами, детальные правила предусматривают, что лица, которые длительное время или многократно приобретают и перепродают лекарства медицинского страхования от/неопределенному кругу контрагентов, могут быть признаны имеющими

Положение о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования

Это не место или культурный объект, а нормативный правовой акт. Это свод административных правил, выпущенных правительством Китая для стандартизации управления и использования национального фонда медицинского страхования, направленный на обеспечение его безопасности и эффективности. Эти положения были приняты для предотвращения мошенничества и неправомерного использования, тем самым защищая этот критически важный ресурс общественного благосостояния.

Правила детальной реализации Положения о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования

«Правила детальной реализации Положения о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования» — это не место или культурный объект. Это нормативный документ Китая, который предоставляет конкретные операционные руководящие принципы для управления и надзора за государственными фондами медицинского страхования. Эти правила были установлены для обеспечения надлежащего и законного использования этого критически важного ресурса социального обеспечения, отражая постоянные усилия по улучшению и защите национальной системы здравоохранения.

Фонд медицинского страхования

«Фонд медицинского страхования» — это не конкретное место или культурный объект, а система социального обеспечения. Его история уходит корнями в Германию конца XIX века с социальным законодательством Бисмарка, которое установило первое обязательное национальное медицинское страхование для предоставления работникам финансовой защиты от болезней. Сегодня такие фонды являются основополагающими для систем общественного здравоохранения во всем мире, действуя как государственные органы или регулируемые некоммерческие организации.

Система медицинского обеспечения

Система медицинского обеспечения обычно относится к организованной структуре страны для предоставления доступа к медицинской помощи и финансовой защиты ее населению, такой как национальное медицинское страхование. Ее история часто уходит корнями в социальные реформы XIX и XX веков, при этом обязательное медицинское страхование Германии (1883) часто упоминается как пионерская модель. Эти системы развивались по всему миру для решения вопросов общественного здравоохранения, экономической стабильности и фундаментального права на медицинскую помощь.

DRG (Диагностически связанные группы)

«DRG (Диагностически связанные группы)» — это не физическое место или культурный объект, а медицинская и экономическая система классификации. Она была разработана в Йельском университете в 1980-х годах для категоризации пациентов больниц в группы на основе их диагнозов и лечения, в основном для стандартизации затрат на здравоохранение и платежей. Эта система с тех пор была принята и адаптирована системами здравоохранения многих стран для управления возмещением расходов больницам и распределением ресурсов.

DIP (Пакет диагнозов и вмешательств)

«DIP (Пакет диагнозов и вмешательств)» не относится к физическому месту или культурному объекту. Это термин, используемый в таких областях, как образование или здравоохранение, обычно описывающий структурированный набор инструментов или процедур для оценки и планирования.

Следовательно, у него нет географического местоположения или культурной истории для обобщения в традиционном смысле.

Страхование долгосрочного ухода

«Страхование долгосрочного ухода» — это не физическое место или культурный объект, а финансовый продукт, предназначенный для покрытия расходов на услуги длительного личного ухода, такие как те, которые необходимы при хронических заболеваниях или инвалидности. Оно появилось в конце XX века, в основном в таких странах, как США, как ответ частного сектора на растущие расходы на уход за пожилыми людьми и ограничения государственных программ здравоохранения, таких как Medicare. Его история связана с увеличением продолжительности жизни и растущей потребностью в финансовом планировании для управления высокими расходами на дома престарелых, assisted living и уход на дому.

Пособия по беременности и родам

«Пособия по беременности и родам» — это не конкретное место или культурный объект, а социальная политика. Исторически такие пособия появились в конце XIX — начале XX веков, с ранними примерами в таких странах, как Германия, как часть систем социального страхования, предназначенных для поддержки матерей и новорожденных. Сегодня они распространены во многих странах как финансовые пособия, предоставляемые во время беременности или после родов.