Neue Regeln für Krankenkassengelder ziehen rote Linie gegen Betrug

Politikauslegung: Typische Probleme werden präzisiert, Betriebsstandards klargestellt

Die Mittel der Krankenversicherung sind das „Geld für die Behandlung“ und das „Lebensgeld“ der Bevölkerung. Die Sicherheit dieser Gelder betrifft die gesunde und nachhaltige Entwicklung des Gesundheitssystems sowie die vitalen Interessen der Allgemeinheit. Die im April in Kraft getretenen „Detaillierten Durchführungsbestimmungen zur Verordnung über die Aufsicht und Verwaltung der Mittel des Gesundheitsfonds“ legen genaue Regelungen zur Mittelverwendung, Aufsicht und Verwaltung sowie zu rechtlichen Verantwortlichkeiten fest.

Einführung umsetzbarer und verantwortbarer Betriebsstandards

„Die im Mai 2021 in Kraft getretene ‚Verordnung über die Aufsicht und Verwaltung der Mittel des Gesundheitsfonds‘ schuf die rechtliche Grundlage für eine verstärkte Aufsicht über die Krankenversicherungsgelder. Die Aufsichtsarbeit hat bedeutende Erfolge erzielt. Die Krankenversicherungsbehörden auf allen Ebenen haben durch Vertragsregelungen, Verwaltungsstrafen und andere Mittel etwa 1,2 Billionen Yuan an Krankenversicherungsgeldern zurückerhalten. Intelligente Überwachung hat Mittelverluste in Höhe von 9,5 Milliarden Yuan verhindert und die passive Situation einer zu ‚großzügigen und nachsichtigen‘ Aufsicht zunächst umgekehrt. Dennoch steht die Aufsichtsarbeit weiterhin vor Herausforderungen. Die Rechte und Pflichten der verschiedenen Parteien müssen weiter geklärt, die Identifizierung von Rechtsverstößen weiter verfeinert und neue Situationen, die sich aus Reformen ergeben, weiter definiert werden.“

Was die Identifizierung von Rechtsverstößen betrifft, ist die subjektive Absicht „zum Zweck des Betrugs am Krankenversicherungsfonds“ schwer direkt nachweisbar. Konzepte wie „Verweigerung der Zusammenarbeit mit Ermittlungen“ oder „Veranlassung anderer, unter falscher Identität medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen oder Medikamente zu kaufen“ erfordern möglichst einheitliche Bewertungsstandards und Vollzugsspielräume. Kürzlich aufgedeckte Fälle, wie die Veranlassung von Krankenhausaufenthalten oder betrügerische Ketten zur Erlangung von Mutterschaftsgeld, stellen neue Anforderungen an die Identifizierung von Verstößen.

Mit der Vertiefung der Reformen der Vergütungsmethoden drängen sich Fragen nach dem Zusammenhang zwischen unrechtmäßigen Beträgen und Mittelverlusten, der Identifizierung von Verlusten unter DRG-/DIP-Vergütung, Berechnungsmethoden und Zeitpunkten, die dringend Antworten auf rechtlicher Ebene erfordern. Einige medizinische Einrichtungen manipulieren durch Änderung von Fallgruppen oder Aufblähung der diagnostischen Komplexität die Krankheitsgruppen („Upcoding“). Wie solche Fälle zu identifizieren und zu sanktionieren sind, erfordert eine über bestehende Regeln hinausgehende Klarstellung der Grundlagen. Auch die Aufsichtsgrundlage für Schwachstellenbereiche wie Pflegeversicherung, Mutterschaftsgeld, medizinische Hilfe und Rückverfolgungscodes für Arznei- und Verbrauchsmittel muss dringend geklärt werden.

„Die Ausarbeitung der detaillierten Durchführungsbestimmungen dient dazu, die ‚letzte Meile‘ der Aufsicht über die Krankenversicherungsgelder weiter zu ebnen.“ Diese Bestimmungen wandeln die Rahmen- und Grundsatzregelungen der Verordnung in umsetzbare und verantwortbare Betriebsstandards um und schaffen so eine besser anwendbare rechtliche Grundlage für die Aufsichtsarbeit.

Fokus auf die Bekämpfung von Problemen wie dem Weiterverkauf „recycelter Medikamente“

Rechtswidrige Aktivitäten im Zusammenhang mit Krankenversicherungsgeldern sind vielfältig. Welche stellen einen Verstoß dar und welche stehen im Verdacht des Betrugs? Die Natur unterscheidet sich und bestimmt die Schwere der Sanktionen. Eine rote Linie gegen Betrug zu ziehen, ist von großer Bedeutung.

Die detaillierten Durchführungsbestimmungen präzisieren typische, in der Aufsicht auftretende Probleme und bieten so eine schärfere rechtliche Waffe zur strengen Bekämpfung von Betrug.

Ein Schwerpunkt liegt auf der Bekämpfung von Betrugsmethoden wie „Bereitstellung von Transport, Reduzierung oder Erlass von Gebühren, Gewährung von Vergünstigungen oder Geschenken wie Reis, Mehl und Öl“. Die Regeln legen fest, dass zugelassene medizinische Einrichtungen, die andere durch Überredung, irreführende Werbung, unrechtmäßige Gebührenreduzierungen oder -erlasse oder die Bereitstellung zusätzlicher Vermögenswerte (Dienstleistungen) dazu veranlassen oder anleiten, unter falscher Identität Behandlung in Anspruch zu nehmen oder Medikamente zu kaufen, des Betrugs überführt werden können. Personen, die wissentlich an organisierten betrügerischen Aktivitäten teilnehmen und dabei Geschenke, Gebührenreduzierungen/-erlasse oder Zusatzleistungen annehmen, können ebenfalls wegen Betrugs bestraft werden.

Ein weiterer Fokus liegt auf der Bekämpfung von Problemen wie dem Weiterverkauf „recycelter Medikamente“. Die detaillierten Regeln bestimmen, dass zugelassene medizinische Einrichtungen, die andere organisieren, durch Krankenversicherungsbetrug Medikamente oder medizinische Verbrauchsmaterialien zu erwerben, um diese dann illegal zu erwerben und weiterzuverkaufen, des Betrugs überführt werden können.

Wenn zugelassene medizinische Einrichtungen und ihr Personal wissentlich anderen, die zum Zweck des Betrugs unter falscher Identität Behandlung suchen oder Medikamente kaufen, dabei Hilfe leisten, kann dies als Betrug gewertet werden. In der Aufsichtspraxis gab es Fälle, in denen Medikamentenhändler mit über einem Dutzend Krankenversicherungsnachweisen in ein Krankenhaus gingen, um Rezepte zu erhalten, und das medizinische Personal ohne Überprüfung von Identitätsinformationen oder Vollmachten direkt kooperierte. Dies stellt eine „Unterstützung anderer bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder dem Kauf von Medikamenten unter falscher Identität“ dar und kann als Betrug gewertet werden.

Hinsichtlich professioneller Betrüger wie Medikamentenhändler legen die detaillierten Regeln fest, dass Personen, die über einen längeren Zeitraum oder wiederholt Krankenversicherungsmedikamente von/nicht-spezifischen Handelspartnern erwerben und weiterverkaufen, als handelnd mit der Absicht des Betrugs am Krankenversicherungsfonds angesehen werden können.