العنوان الأصلي: تنقية القضايا النمطية، وتوضيح المعايير التشغيلية
لوائح جديدة لصندوق التأمين الصحي ترسم خطاً أحمر ضد الاحتيال (تفسير السياسة)
صندوق التأمين الصحي هو “مال العلاج” و”مال إنقاذ الحياة” للشعب. يرتبط أمن صندوق التأمين الصحي بالتطور الصحي والمستدام لنظام الضمان الصحي والمصالح الحيوية للجماهير. توفر “قواعد التنفيذ التفصيلية للوائح الإشراف والإدارة على استخدام أموال الضمان الصحي”، التي دخلت حيز التنفيذ في أبريل/نيسان، أحكاماً مفصلة حول استخدام الأموال والإشراف والإدارة والمسؤوليات القانونية.
وضع معايير تشغيلية قابلة للتنفيذ والمساءلة
“شكلت ‘لوائح الإشراف والإدارة على استخدام أموال الضمان الصحي’، التي دخلت حيز التنفيذ في مايو/أيار 2021، الأساس القانوني لتعزيز إشراف أموال التأمين الصحي. حققت أعمال الإشراف نتائج كبيرة. استردت أقسام التأمين الصحي على جميع المستويات حوالي 1.2 تريليون يوان من أموال التأمين الصحي من خلال التعامل بالاتفاقيات والعقوبات الإدارية وغيرها من الوسائل. منع الإشراف الذكي خسائر أموال بقيمة 9.5 مليار يوان، مما عكس في البداية الوضع السلبي للإشراف ‘المتساهل واللين’ على أموال التأمين الصحي. ومع ذلك، لا تزال أعمال الإشراف تواجه بعض التحديات. تحتاج حقوق ومسؤوليات الأطراف المختلفة إلى مزيد من التوضيح، وتحتاج تحديد الأنشطة غير القانونية إلى مزيد من التنقيح، وتحتاج المواقف الجديدة الناشئة عن الإصلاحات إلى مزيد من التعريف.”
فيما يتعلق بتحديد الأنشطة غير القانونية، من الصعب الحصول على دليل مباشر على النية الذاتية “بغرض الاحتيال على صندوق التأمين الصحي”. تتطلب مفاهيم مثل “رفض التعاون مع التحقيقات” و”حث الآخرين على التماس العلاج الطبي أو شراء الأدوية بهويات مزيفة” معايير تقييم موحدة ومقاييس إنفاذ قانوني قدر الإمكان. أحدثت الحالات التي تم الكشف عنها مؤخراً، مثل حث المرضى على دخول المستشفى والاحتيال سلسلة التوريد الكاملة للحصول على بدلات الأمومة، متطلبات جديدة لتحديد الأنشطة غير القانونية.
مع تعميق إصلاحات طرق الدفع، تحتاج قضايا مثل العلاقة بين المبلغ المخالف وخسائر الصندوق، وتحديد الخسارة تحت نظام الدفع المجموعات المرتبطة بالتشخيص (DRG) / حزمة التدخل التشخيصي (DIP)، وطرق الحساب، والتوقيت إلى ردود على مستوى النظام القانوني بشكل عاجل. تشارك بعض المؤسسات الطبية في “ترقية تصنيف” مجموعات الأمراض عن طريق تغيير تصنيفات الحالات أو تضخيم تعقيد التشخيص. كيفية تحديد ومعاقبة مثل هذه الحالات تتطلب توضيحاً أكبر للأساس beyond القواعد الحالية. الأساس التنظيمي للمجالات الضعيفة مثل تأمين الرعاية طويلة الأجل، وبدلات الأمومة، والمساعدة الطبية، ورموز تتبع الأدوية والمواد الاستهلاكية يحتاج أيضاً إلى توضيح عاجل.
“وضع قواعد التنفيذ التفصيلية يهدف إلى تسهيل ‘الميل الأخير’ من إشراف صندوق التأمين الصحي.” تحول قواعد التنفيذ التفصيلية الأحكام الإطارية والمبدئية للوائح إلى معايير تشغيلية قابلة للتنفيذ والمساءلة، مما يوفر أساساً قانونياً أكثر قابلية للتطبيق لأعمال إشراف الصندوق.
التركيز على مكافحة قضايا مثل إعادة بيع ‘الأدوية المعاد تدويرها’
الأنشطة غير القانونية والمخالفة التي تنطوي على أموال التأمين الصحي متنوعة. أي منها يشكل مخالفة وأيها مشتبه به كاحتيال؟ تختلف الطبيعة، مما يحدد شدة العقوبات. رسم خط أحمر ضد الاحتيال له أهمية كبيرة.
تنقي قواعد التنفيذ التفصيلية القضايا البارزة النموذجية التي تمت مواجهتها في الإشراف، مما يوفر سلاحاً قانونياً أكثر قوة للقضاء بشدة على الاحتيال.
التركيز على مكافحة الاحتيال الذي ينطوي على طرق مثل “توفير النقل، أو تقليل أو إلغاء الرسوم، أو تقديم مزايا، أو إعطاء هدايا مثل الأرز والدقيق والزيت”. تنص القواعد على أنه يمكن تحديد المؤسسات الطبية المعينة التي تحث أو توجه الآخرين على التماس العلاج الطبي أو شراء الأدوية بهويات مزيفة من خلال الإقناع، أو الإعلانات الكاذبة، أو تخفيضات أو إعفاءات رسوم مخالفة، أو توفير ممتلكات (خدمات) إضافية على أنها ترتكب احتيالاً. يمكن معاقبة الأفراد الذين، على علم بأن الآخرين يرتكبون احتيالاً، لا يزالون يشاركون في أنشطتهم غير القانونية المنظمة ويقبلون الهدايا، أو تخفيضات/إعفاءات الرسوم، أو الخدمات الإضافية بتهمة الاحتيال.
التركيز على مكافحة قضايا مثل إعادة بيع “الأدوية المعاد تدويرها”. تنص القواعد التفصيلية على أنه يمكن تحديد المؤسسات الطبية المعينة التي تنظم آخرين لشراء الأدوية أو المستهلكات الطبية من خلال احتيال التأمين الصحي ثم الحصول عليها بشكل غير قانوني وإعادة بيعها على أنها ترتكب احتيالاً.
إذا كانت المؤسسات الطبية المعينة وموظفوها على علم بأن الآخرين يلتمسون العلاج الطبي أو يشترون الأدوية بهويات مزيفة لغرض الاحتيال ولا يزالون يقدمون المساعدة، فيمكن تحديد ذلك كاحتيال. في الإشراف، تم العثور على حالات حيث ذهب تجار الأدوية إلى مستشفى يحملون أكثر من عشرة شهادات ضمان صحي للحصول على وصفات طبية، وتعاون الطاقم الطبي مباشرة دون التحقق من أي معلومات هوية أو وثائق تفويض. يشكل هذا “مساعدة الآخرين في التماس العلاج الطبي أو شراء الأدوية بهويات مزيفة” ويمكن تحديده كاحتيال.
فيما يتعلق بمحترفي الاحتيال مثل تجار الأدوية، تنص القواعد التفصيلية على أن الأفراد الذين يحصلون على أدوية التأمين الصحي من/لأطراف غير محددة في الصفقة بشكل متكرر أو على المدى الطويل و يعيدون بيعها يمكن اعتبار أن لديهم
