Judul Asli: Memperjelas Masalah Khas, Menjernihkan Standar Operasional
Peraturan Baru Dana Asuransi Kesehatan Tarik Garis Merah Melawan Penipuan (Interpretasi Kebijakan)
Dana asuransi kesehatan adalah “uang untuk berobat” dan “uang penyelamat nyawa” rakyat. Keamanan dana asuransi kesehatan terkait dengan perkembangan sehat dan berkelanjutan sistem jaminan kesehatan serta kepentingan vital masyarakat umum. “Aturan Pelaksanaan Rinci untuk Peraturan tentang Pengawasan dan Administrasi Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan,” yang berlaku efektif pada April, memberikan ketentuan rinci tentang penggunaan dana, pengawasan dan administrasi, serta tanggung jawab hukum.
Membangun Standar Operasional yang Dapat Dijalankan dan Dipertanggungjawabkan
“Peraturan tentang Pengawasan dan Administrasi Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan,’ yang berlaku efektif pada Mei 2021, meletakkan fondasi hukum untuk memperkuat pengawasan dana asuransi kesehatan. Pekerjaan pengawasan telah mencapai hasil signifikan. Departemen asuransi kesehatan di semua tingkatan telah memulihkan sekitar 1,2 triliun yuan dalam dana asuransi kesehatan melalui penanganan perjanjian, sanksi administratif, dan cara lainnya. Pengawasan cerdas telah mencegah kerugian dana sebesar 9,5 miliar yuan, awalnya membalikkan situasi pasif pengawasan dana asuransi kesehatan yang ‘longgar dan lembut’. Namun, pekerjaan pengawasan masih menghadapi beberapa tantangan. Hak dan tanggung jawab berbagai pihak perlu diperjelas lebih lanjut, identifikasi kegiatan ilegal perlu diperhalus lebih lanjut, dan situasi baru yang timbul dari reformasi perlu didefinisikan lebih lanjut.”
Mengenai identifikasi kegiatan ilegal, niat subjektif “dengan tujuan menipu dana asuransi kesehatan” sulit untuk langsung dibuktikan. Konsep seperti “menolak untuk bekerja sama dengan penyelidikan” dan “mengajak orang lain berobat atau membeli obat dengan identitas palsu” memerlukan standar evaluasi dan skala penegakan hukum yang seragam sebanyak mungkin. Kasus-kasus yang baru-baru ini terungkap, seperti mengajak rawat inap dan penipuan rantai penuh untuk mendapatkan tunjangan persalinan, telah menimbulkan persyaratan baru untuk mengidentifikasi kegiatan ilegal.
Dengan mendalamnya reformasi metode pembayaran, masalah seperti hubungan antara jumlah pelanggaran dan kerugian dana, identifikasi kerugian di bawah pembayaran DRG (Kelompok Terkait Diagnosis)/DIP (Paket Diagnosis-Intervensi), metode perhitungan, dan waktu sangat memerlukan respons di tingkat sistem hukum. Beberapa institusi medis terlibat dalam “peningkatan kode” kelompok penyakit dengan mengubah klasifikasi kasus atau menggembungkan kompleksitas diagnostik. Bagaimana mengidentifikasi dan menghukum situasi seperti itu memerlukan kejelasan lebih lanjut dasar di luar aturan yang ada. Dasar pengaturan untuk area lemah seperti asuransi perawatan jangka panjang, tunjangan persalinan, bantuan medis, dan kode pelacakan obat dan barang habis pakai juga sangat perlu diperjelas.
“Menyusun aturan pelaksanaan rinci adalah untuk lebih memperlancar ‘mil terakhir’ pengawasan dana asuransi kesehatan.” Aturan pelaksanaan rinci mengubah ketentuan kerangka dan prinsip dari peraturan menjadi standar operasional yang dapat dijalankan dan dipertanggungjawabkan, memberikan dasar sistem hukum yang lebih dapat dioperasikan untuk pekerjaan pengawasan dana.
Fokus pada Memerangi Masalah seperti Menjual Kembali ‘Obat Daur Ulang’
Aktivitas ilegal dan pelanggaran yang melibatkan dana asuransi kesehatan beragam. Mana yang merupakan pelanggaran dan mana yang diduga penipuan? Sifatnya berbeda, menentukan tingkat keparahan hukuman. Menarik garis merah melawan penipuan sangat penting.
Aturan pelaksanaan rinci memperhalus masalah khas menonjol yang ditemui dalam pengawasan, menyediakan senjata hukum yang lebih kuat untuk menindak keras penipuan.
Fokus pada memerangi penipuan yang melibatkan metode seperti “menyediakan transportasi, mengurangi atau membebaskan biaya, menawarkan manfaat, atau memberikan hadiah seperti beras, tepung, dan minyak.” Aturan menetapkan bahwa institusi medis yang ditunjuk yang mengajak atau membimbing orang lain untuk berobat atau membeli obat dengan identitas palsu melalui bujukan, iklan palsu, pengurangan atau pembebasan biaya yang melanggar aturan, atau menyediakan properti (layanan) tambahan dapat diidentifikasi melakukan penipuan. Individu yang, mengetahui bahwa orang lain melakukan penipuan, masih berpartisipasi dalam kegiatan ilegal terorganisir mereka dan menerima hadiah, pengurangan/pembebasan biaya, atau layanan tambahan dapat dihukum karena penipuan.
Fokus pada memerangi masalah seperti menjual kembali “obat daur ulang.” Aturan rinci menetapkan bahwa institusi medis yang ditunjuk yang mengorganisir orang lain untuk membeli obat atau barang habis pakai medis melalui penipuan asuransi kesehatan dan kemudian memperoleh dan menjualnya kembali secara ilegal dapat diidentifikasi melakukan penipuan.
Jika institusi medis yang ditunjuk dan stafnya mengetahui bahwa orang lain berobat atau membeli obat dengan identitas palsu untuk tujuan penipuan dan masih memberikan bantuan, hal itu dapat diidentifikasi sebagai penipuan. Dalam pengawasan, telah ditemukan kasus di mana pedagang obat pergi ke rumah sakit dengan lebih dari selusin sertifikat jaminan kesehatan untuk mendapatkan resep, dan staf medis langsung bekerja sama tanpa memverifikasi informasi identitas atau dokumen otorisasi apa pun. Ini merupakan “membantu orang lain berobat atau membeli obat dengan identitas palsu” dan dapat diidentifikasi sebagai penipuan.
Mengenai penipu profesional seperti pedagang obat, aturan rinci menetapkan bahwa individu yang dalam jangka panjang atau berulang kali memperoleh dan menjual kembali obat asuransi kesehatan dari/kepada pihak transaksi non-spesifik dapat dianggap memiliki tujuan untuk penipuan.
